会員登録（譲受）

この度は、あきた医業承継支援サイトをご覧いただきありがとうございます。

このフォームでは、当サイトへの会員登録をお受けしております。

下記のフォームにご記入の上、確認ボタンを押してください。
注：必須の付いている項目は必ずご記入ください。

（注）本票にご記入いただいた個人情報は、個人情報保護方針に基づき厳正に取り扱うとともに、医業承継以外で使用することはありません。